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Sviluppo della Vista Nel Bambino

Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva. I danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.

Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall’ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la convergenza, l’accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori, ma distingue la luce dal buio. Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico.
Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo. Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu.
A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari, quindi scompare l’eventuale strabismo, ed è attratto da oggetti di piccole dimensioni.
A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza stereoscopica).
Tra gli uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l’accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza.
A due anni raggiunge i dieci decimi di acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.

Tabella

0-1 mese: Presta attenzione alla luce; limitata capacità di fissazione.
1-2 mesi: Segue oggetti e luci in movimento; presta attenzione a stimoli nuovi e complessi.
2-3 mesi: Matura la capacità di convergenza, di fissazione e di focalizzazione.
3-4 mesi: Movimenti oculari più lineari ed aumento dell’acuità visiva; osserva e manipola oggetti
4-5 mesi: Sposta lo sguardo dagli oggetti alle parti del corpo; tenta di raggiungere e spostarsi verso gli oggetti; riconosce visi e oggetti familiari.
5-6 mesi: Raggiunge e afferra gli oggetti.
6-7 mesi: Movimenti oculari completi e coordinati; sposta lo sguardo da un oggetto all’altro.
7-8 mesi: Manipola gli oggetti guardandoli.
9-10 mesi: Manipola gli oggetti guardandoli.
11-18 mesi: Tutte le funzioni visive giungono a maturazione.
18-24 mesi: Appaia oggetti, imita azioni.
24-30 mesi: Appaia colori e forme; esplora visivamente oggetti distanti.
30-36 mesi: Appaia forme geometriche; disegna rudimentali cerchi.
36-48 mesi: Buona percezione della profondità; riconosce molte forme.



Primi mesi di vita:il neonato ha una limitata capacità di fissazione









4-5 mesi il neonato distingue alcuni colori fondamentali









7 mesi il piccolo comincia a percepire il senso di profondità

I genitori possono effettuare semplici test casalinghi, utilizzando oggetti familiari al bambino (penne luminose, bamboline, ecc.), e riconoscere così le diverse funzioni dell’apparato visivo.
Ecco qualche semplice test da eseguire abitualmente.
 

  • Risposta pupillare. Dirigendo una piccola luce sull’occhio del bambino da una distanza di 30 cm è possibile osservare se la pupilla si contrae, si dilata o se resta invariata.
  • Deviazione degli occhi. Dirigendo una luce sugli occhi del bambino si può osservare se questa si riflette nei medesimi punti in entrambi gli occhi. Se in un occhio la luce si riflette in un punto diverso rispetto all’altro occhio, si ha una deviazione. E’ bene, comunque, proiettare la luce in diversi punti dell’occhio, variando la distanza.
  • Dominanza oculare. Mentre si dirige un oggetto da una distanza di 30 cm verso l’occhio del bambino, coprire alternativamente ogni occhio e osservare se il bambino manifesta alcuni cambiamenti di comportamento.
  • Preferenza di campo visivo. Presentare al bambino due oggetti identici; collocarli, quindi, simultaneamente a destra e a sinistra rispetto al campo visivo del piccolo e registrare se il bambino risponde agli oggetti presentati in entrambi i campi o se mostra preferenza per uno soltanto.
  • Abilità nel seguire un oggetto. Presentare un oggetto o una luce entro il campo visivo del bambino, muovendo il giocattolo a destra, a sinistra, sopra, sotto e circolarmente. Osservare se il bambino localizza l’oggetto, se vi presta o no attenzione, quanto a lungo riesce a mantenere l’attenzione visiva, se compie il movimento con la testa, con gli occhi o con entrambi e se tale movimento è lineare o a scatti.
  • Abilità nel raggiungimento di luci e oggetti. Porre luci, giocattoli o altri oggetti interessanti (tappi, palline, ecc.) per il bambino a vari livelli e direzioni rispetto alla sua posizione e osservare se si gira verso gli oggetti, se li guarda, se cerca di spingerli o di raggiungerli

Ambliopia: Definizione dell’Occhio Pigro

 

 

Il normale sviluppo delle funzioni visive può essere alterato da numerosi fattori, che possono presentarsi mono e bilateralmente e, in quest’ultimo caso, simmetricamente o asimmetricamente nei due occhi. Le cause sono raggruppate in un quadro unico, la sindrome da deprivazione sensoriale, ma in pratica, si distinguono alcuni quadri clinici principali.

baby

Il termine Ambliopia deriva dal greco (ops + amblyos) e significa visione ottusa. Il nome comune è occhio pigro.

Ambliopia bilaterale ametropica

Nei vizi di refrazione elevati bilaterali, per esempio nell’astigmatismo non corretto, è frequente una diminuzione visiva. È tipico di questi casi che il visus non corretto sia relativamente alto e che, inizialmente, la correzione ottica lo migliori soltanto poco.

Questi bambini portano gli occhiali malvolentieri perché non ne hanno un giovamento. Solamente dopo mesi o dopo uno o due anni si raggiunge, gradualmente, una buona acutezza visiva bilateralmente. Questo tipo di riduzione visiva può essere interpretato come una deficienza di sviluppo.

Siccome la retina non ha mai ricevuto una immagine distinta non si è potuta determinare una completa acutezza visiva e lo sviluppo di quest’ultima può essere raggiunto con gli occhiali in un tempo ulteriore. È importante che i due occhi siano stimolati in modo uguale e che meccanismi soppressivi non nuocciano più ad un occhio che all’altro.

Ambliopia da anisometropia

In questo caso un occhio è normale o soltanto un po’ difettoso mentre il secondo occhio è astigmatico, ipermetrope o miope. Qui si incontra il fenomeno che ha un ruolo dominante nell’ambliopia strabica: la soppressione o inibizione.

L’ambliopia da anisometropia frequentemente viene imputata alla aniseiconia (diversità di grandezza delle immagini). Differenze inferiori a 6 diottrie raramente provocano nella miopia, una ambliopia, e ciò perché è possibile una visione distinta in vicinanza.

L’ambliopia da anisometropia deve essere distinta dalla ambliopia del microstrabismo e dall’ambliopia secondaria a lievi alterazioni organiche. Fra i provvedimenti terapeutici è importante un piano di correzione del vizio rifrattivo ricorrendo anche, nei casi con forte differenza fra i due occhi, alle lenti a contatto.

È sconsigliabile una occlusione totale costante dell’occhio sano, poiché così si interrompe la fusione e si può anche provocare strabismo. La occlusione totale quotidiana dell’occhio sano (da un quarto d’ora) ad un’ora, dovrebbe essere combinata con un impegno visivo particolare, come la televisione o la lettura.

Un rimedio di provata efficacia consiste nel far cancellare tutte le “E” in un testo di lettura, inizialmente con caratteri di stampa grandi e poi, gradualmente, più piccoli. Ha dato risultati anche l’uso di un occlusore debole sopra l’occhio normale, che può essere portato di continuo.

Ambliopia strabica

E’ la forma più importante di ambliopia. Dal 3 al 4% della popolazione totale è strabica e la metà di questa presenta una diminuzione dell’acutezza visiva di gravità variabile tra il grado medio e l’elevato in uno dei due occhi.

L’età ha un ruolo importante nella ambliopia e sembra che l’intensità di inibizione sia più marcata fra il decimo e ventiquattresimo mese di vita. Contemporaneamente essa è reversibile nello stesso periodo, ma non lo è più dopo il terzo anno di vita.

L’occhio ambliope ha disturbi nelle fissazione. Inoltre esiste la possibilità di perdere la fissazione centrale con l’instaurarsi di una fissazione eccentrica.

PROGRAMMA PER LO SCREENING PEDIATRICO

 

fase I: al momento della prima visita (e comunque entro il 2° mese)

Metodi:

a) anamnesi mirata

b) ispezione del bulbo e degli annessi oculari

c) osservazione del riflesso rosso del fondo

d) osservazione dei riflessi speculari della cornea (Hirschberg Reflex)

e) osservazione dei movimenti oculari

fase II: fra il 9° ed il 12° mese

Metodi:

a) osservazione del riflesso rosso del fondo

b) osservazione dei riflessi speculari della cornea (Hirschberg Reflex)

c) Stereotest di Lang 1

d) osservazione dei movimenti oculari

fase III: fra il 30° ed il 36° mese

Metodi:

a) Stereotest di Lang 2

b) cover-test

c) determinazione acuità visiva monoculare con ottotipo a disegni (Pesando)

fase IV: prima dell’inizio della scuola

a) determinazione acuità visiva monoculare con ottotipo a simboli (E di Albini)

b) cover-test per lontano e per vicino

 

LA PRIMA VISITA OCULISTICA

Una prima visita è, generalmente, effettuata a tutti neonati prima della dimissione dai reparti di maternità, con particolare riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso. I nati pretermine sono a rischio di sviluppare la retinopatia del pretermine (ROP) una forma gravissima di malattia della retina che può portare alla cecità se non trattata tempestivamente con laser-terapia e chirurgia vitreo-retinica. Un successivo controllo specialistico viene eseguito a tutti i bambini tra i 6 e i 9 mesi in occasione della vaccino-profilassi anti-poliomelitica. In seguito, i controlli sono demandati all’iniziativa di pediatri e genitori.
Una visita tra il secondo e il terzo anno d’età è assolutamente consigliabile e deve mirare alla ricerca di eventuali vizi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, nistagmo) e soprattutto dell’ambliopia. La tempestività diagnostica è fondamentale, poiché in questa fascia d’età il sistema visivo è ancora molto “plastico” e pertanto in grado

di recuperare eventuali problematiche.
E’ consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori hanno notato particolari comportamenti del bambino quali: lo strizzare gli occhi quando guarda lontano (miopia), la chiusura di un occhio quando guarda la luce (strabismo), l’inclinazione o la rotazione della testa (strabismo e paralisi oculare), fastidio per la luce intensa (glaucoma, cheratite, ecc.), arrossamento e lacrimazione (congiuntivite, cheratite, ostruzione vie lacrimali).

 

Vizi di refrazione

Con tale termine s’intendono quei difetti dell’occhio che impediscono una corretta visione. Tali difetti possono essere congeniti o acquisiti e molto spesso vi è una predisposizione ereditaria alla loro comparsa. Se i genitori non hanno occhiali la probabilità per il bambino di aver bisogno di occhiali è del 10%, del 30% se un genitore ha gli occhiali, se entrambi i genitori hanno gli occhiali le probabilità salgono al 60%.

Miopia: il miope ha una vista corta, vale a dire vede bene da vicino e male da lontano. Nella maggior parte dei casi la miopia dipende dal fatto che l’occhio è più lungo del normale (un occhio normale di norma è lungo 23 mm). La miopia può essere lieve (entro le 3 diottrie), media (entro le 8 diottrie) o elevata (oltre le 8 diottrie). Nelle forme lievi e medie l’occhio, in genere, non presenta alterazioni e una volta corretto raggiunge i 10/10 di vista. Nella miopia elevata invece, l’occhio è spesso affetto da gravi alterazioni degenerative soprattutto a carico della retina e potrà in età adulta andare incontro a deterioramento visivo per possibili gravi complicanze quali emorragie retiniche, distacco di retina, cataratta e glaucoma. L’occhio miope è un occhio da tenere quindi sempre sotto controllo!

Ipermetropia: è il difetto opposto della miopia, l’occhio ipermetrope è, infatti, più corto del normale. Il soggetto ipermetrope incontra maggiori difficoltà nella visione per vicino, soprattutto se prolungata. Infatti a causa della ridotta lunghezza antero-posteriore dell’occhio, per mettere a fuoco le immagini da vicino, occorre che il cristallino aumenti il suo potere convergente. Tale sforzo accomodativo costringe il soggetto ipermetrope ad interrompere spesso la visione per vicino ed a stropicciarsi gli occhi, accusando frequentemente mal di testa. Il bambino ipermetrope deve inoltre essere seguito attentamente e corretto con opportuni occhiali poiché può andare incontro a strabismo ed ambliopia.

Astigmatismo: la causa dell’astigmatismo è una diversa curvatura della cornea nei suoi vari meridiani. Un bimbo astigmatico non riceverà sulla propria retina immagini nitide e la sua visione risulterà sfuocata tanto di più quanto più grande sarà la differenza di curvatura fra i due meridiani principali. Esemplificando un occhio normale può essere paragonato nella sua forma ad un pallone da calcio, un occhio astigmatico ad un pallone da rugby.

Tipi di strabismo

Come abbiamo visto, lo strabismo non è solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale: è un’alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell’apparato motore, lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.
Lo strabismo paralitico è dovuto a inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale, diabete. Gli occhi possono apparire in posizione corretta o presentare uno strabismo che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato.
L’angolo di deviazione è massimo nel campo di azione del muscolo difettoso in quanto all'impossibiltàdi muovere l'occhio paretico corri-sponde una risposta superiore alla norma del muscolo corrispondente nell'altro occhio.
Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.
Gli strabismi non paralitici dipendono da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio (detto ortoforia) che regge il meccanismo della visione binoculare.
Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo concomitante manifesto.
Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.
Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l’inclinazione del capo e l’aggrottamento delle sopracciglia.


L’eterotropia o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della fusione.
In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.
A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il paziente riesce a eliminare l’immagine dell’occhio deviato (soppressione).
Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata
da un’ipermetropia non corretta:
il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo.
Alla base dello strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.
Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica.
Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).

Esempi di strabismo

Falso strabismo (epicanto)

La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini piccoli e può far sì che il piccolo sembri strabico. Notare che nella figura accanto i riflessi corneali sono centrati in entrambi gli occhi.

 

  Esotropia infantile

Al contrario del caso precedente l’occhio sinistro è chiaramente deviato verso l’interno. Esso necessita di cure precoci sia per un corretto sviluppo visivo, che per una risoluzione estetica del caso. Data l’entità della deviazione, molto frequentemente sono necessari più interventi.

 

  Esotropia accomodativa

E’ questo un tipo di strabismo che viene totalmente corretto dall’uso degli occhiali. Notare come nell’immagine sinistra sia molto evidente uno strabismo convergente, che scompare completamente con la correzione ottica nell’immagina di destra. Una correzione chirurgica è in genere controindicata.

 

Exotropia

Uno strabismo di tipo divergente può spesso iniziare come una forma intermittente (non sempre evidente) di modesta entità (il famoso, se pur inesistente, “strabismo di Venere” dell’accezione popolare). Se non curato adeguatamente può esitare in forme molto fastidiose sia dal punto di vista funzionale che estetico.

 

  Strabismo verticale

Esistono varie forme di strabismo verticale che in genere non si risolvono spontaneamente, ma che necessitano di una terapia chirurgica