chirurgiarefrattiva


 CHIRURGIA REFRATTIVA

 Cos’è la Chirurgia Refrattiva?

La chirurgia refrattiva comprende numerose tecniche chirurgiche volte ad eliminare o ridurre il bisogno di occhiali o lenti a contatto. Tali procedure correggono gli errori refrattivi modificando il punto di messa a fuoco dell’occhio. Le tecniche comuni quali la PRK e la LASIK realizzano questo scopo tramite il rimodellamento della curvatura della cornea (la “finestra” anteriore dell’occhio) con lo scopo di far convergere sulla retina (il tessuto sensibile alla luce che riveste la superficie interna dell’occhio) i raggi luminosi provenienti dall’esterno. Altre tecniche come la Cheratoplastica Conduttiva (CK) usano l’energia di radiofrequenza per curvare la cornea, mentre le lenti intraoculari (IOL) fachiche sono lenti artificiali che vengono poste all’interno dell’occhio per mettere a fuoco la luce precisamente sulla retina.


La Storia della Chirurgia Refrattiva

I chirurghi oculisti effettuano chirurgia refrattiva per il trattamento di miopia, ipermetropia e astigmatismo da circa 100 anni, ma gli ultimi decenni hanno determinato rapidi cambi e sviluppi grazie al miglioramento delle tecniche e della tecnologia laser.

Nel 1978, una tecnica chirurgica chiamata Cheratotomia Radiale (RK) è stata introdotta in Europa. La RK consiste nel fare un certo numero di tagli sulla cornea per modificarne la forma e correggere gli errori rifrattivi. In seguito all’introduzione della RK, gli oculisti hanno cominciato a correggere “di routine” la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo usando varie tecniche di incisioni corneali.

Negli anni ’80, è stato sviluppato un nuovo tipo di laser chiamato laser ad eccimeri, usato originariamente per incidere i circuiti integrati (chip) dei computer. Gli oculisti cominciarono così ad utilizzare con successo lo stesso laser per le tecniche di chirurgia refrattiva, per rimuovere quantitativi molto precisi di tessuto corneale. Il laser ad eccimeri ha rivoluzionato la chirurgia refrattiva, determinando un elevato livello di sicurezza e precisione che era irraggiungibile in precedenza con le altre tecniche.
 

ERRORI REFRATTIVI

 

La forma dei nostri occhi determina il modo in cui vediamo. I raggi luminosi penetrano nell’occhio attraverso la cornea, poi passano attraverso la pupilla ed il cristallino. In un occhio normale, i raggi luminosi vengono messi a fuoco (ossia “convergono”) precisamente sulla retina, quel tessuto sensibile alla luce che riveste la superficie interna dell’occhio. I “messaggi” della retina poi, tramite il nervo ottico, vengono inviati al cervello, dove vengono interpretati come le immagini che noi vediamo. Gli errori refrattivi si verificano quando la curvatura dell’occhio non è proporzionale alla lunghezza dello stesso, ed i raggi luminosi non possono convergere precisamente sulla retina. Tecnicamente è molto complicato modificare la lunghezza dell’occhio (anche se è stato tentato), così le tecniche di chirurgia refrattiva cambiano la forma della superficie anteriore o aggiungono lenti per migliorare la messa a fuoco.


Miopia

La miopia è l’errore refrattivo più comune, colpendo più di un individuo su quattro. I pazienti miopi vedono bene solo da vicino, ma gli oggetti lontani sono sfocati o addirittura indistinguibili. La miopia si verifica quando l’occhio è troppo lungo o la cornea è troppo curva. A causa di ciò, i raggi luminosi che entrano nell’occhio convergono davanti alla retina, anziché convergere direttamente su di essa. Tale condizione può essere ereditata geneticamente, e in genere comincia nell’infanzia e si stabilizza intorno ai vent’anni. Solitamente vengono prescritte lenti correttive come occhiali o lenti a contatto per “spostare” il punto di messa a fuoco della luce che entra nell’occhio direttamente sulla retina.


Ipermetropia

I pazienti ipermetropi sono spesso in grado di mettere a fuoco gli oggetti lontani, ma gli oggetti vicini appaiono sfocati. L’ipermetropia si verifica quando l’occhio è più corto del normale o quando la cornea è troppo piatta. Per tale ragione, i raggi luminosi non vengono messi a fuoco prima di raggiungere la retina. In soggetti giovani, il cristallino naturale può talvolta correggere la messa a fuoco degli occhi ipermetropi. Con il passare degli anni, il cristallino perde questa capacità e la vista si annebbia. Questo è il motivo per cui molti pazienti ipermetropi non si rendono conto della propria condizione fino a quando non raggiungono i venti, trent’anni.


Astigmatismo

L’astigmatismo è presente quando la curvatura della cornea, e talvolta del cristallino, è irregolare – più inclinata in una direzione rispetto a quella del meridiano opposto – come una palla da rugby. Quasi tutti hanno un certo grado di astigmatismo, ma per alcuni l’irregolarità della curvatura causa che i raggi luminosi convergano su diversi punti dell’occhio, distorcendo la visione da lontano e da vicino.


Presbiopia

La presbiopia è la perdita della capacità di messa a fuoco che si determina con il passare degli anni. Quando si è giovani, il cristallino (la lente che si trova all’interno dell’occhio) è soffice e flessibile, e può cambiare forma facilmente, consentendo all’occhio di mettere a fuoco gli oggetti vicini e quelli molto lontani. Quando si arriva intorno ai 40 anni, il cristallino diventa meno flessibile, e non è più in grado di mettere a fuoco gli oggetti più vicini. Inizialmente lo sfocamento è peggiore in ambienti poco luminosi, per questo molte persone si rendono conto per la prima volta di essere presbiti quando cominciano ad avere difficoltà a leggere il menù. Successivamente, i caratteri fini di giornali, riviste e guide telefoniche appaiono sempre più sfocati. La visione da vicino è molto spesso corretta con occhiali da lettura, ma la chirurgia refrattiva può essere usata in persone che vogliano correggere la visione da vicino.

 

 

TECNICHE DI CHIRURGIA REFRATTIVA


Tecniche con Laser ad Eccimeri

PRK (Cheratectomia Fotorefrattiva)

La PRK riduce miopie di grado lieve, medio ed elevato, ipermetropie di grado lieve o moderato e l’astigmatismo. Nella PRK, l’epitelio, lo strato di cellule che riveste la cornea, viene rimosso ed il laser ad eccimeri “modella” la cornea per correggere l’errore refrattivo. Una lente a contatto protettiva viene generalmente posta sull’occhio al termine dell’intervento, per accelerare il processo di guarigione dell’epitelio, che generalmente impiega tre o quattro giorni. Siccome la PRK agisce sulla superficie esterna della cornea, i pazienti provano alcuni fastidi dopo l’intervento ed il tempo di recupero visivo dura diverse settimane. La PRK è sempre da preferire alla LASIK nei soggetti che hanno cornee sottili.

                                LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)

La LASIK comprende due tecniche chirurgiche per correggere l’errore refrattivo. Prima, un laser femtosecondo o una lama chirurgica chiamata microcheratomo crea un sottile lembo (flap) nella cornea. Successivamente, il laser ad eccimeri modella il tessuto corneale sottostante creando una nuova forma per correggere l’errore refrattivo. Il lembo viene poi riposizionato e aderisce sull’area trattata senza suture in pochi minuti. Alcune gocce di collirio vengono poste sull’occhio per facilitare il processo di guarigione. Il recupero visivo è quasi sempre rapido, e non c’è quasi nessun dolore post-operatorio.


L'epitelio, ossia lo strato di cellule che riveste la cornea, viene rimosso.


 


Il laser ad eccimeri modifica la superficie della cornea.

    


La lama del microcheratomo crea un sottile lembo di tessuto corneale;


 


il lembo viene sollevato ed il laser rimodella la superficie esposta della cornea;


 


il lembo di tessuto corneale viene riposto

 

 

DIFFERENZA FRA PRK E LASIK

 

PRK o fotoablazione di superficie con laser ad eccimeri per la correzione della miopia leggera

LASIK o cheratomileusi con laser ad eccimeri all’interno della cornea per la correzione della miopia medio-forte

1. E' una procedura laser
1. E’ una procedura mista chirurgica e laser
2. Fornisce i migliori risultati nella miopia lieve
2. Fornisce risultati molto buoni nella miopia media e forte, ma anche in quella lieve.
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico
4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente
4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente
5. L’oculista "raschia" la cornea in superficie (rimuove cioè lo strato di cellule che rivestono la cornea) sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser
5. L’oculista applica sull’occhio il "microcheratomo" cioè l’apparecchio che consente di tagliare un sottile strato di tessuto corneale (poco più di un decimo di millimetro); il lembo tagliato viene poi aperto come fosse la pagina di un libro
6. Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.
6. Il laser viene eseguito sulla parte interna della cornea esposta durante la fase precedente. Come per la procedura di superficie, ogni colpo di laser asporta un quarto di micron cioè un quarto di millesimo di millimetro.
7. L’occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica
7. Il "libro viene chiuso", cioè la porzione di cornea sollevata per il trattamento laser, viene riposizionata senza necessità di sutura e l’occhio rimane sbendato
8. L’intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l’astigmatismo leggero e l’ipermetropia leggera
8. L’intera procedura dura meno di dieci minuti; essa può essere utilizzata anche per la correzione di astigmatismi e ipermetropie lievi, medi e forti
9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l’occhio protetto da un occhiale da sole
9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene mandato a casa con l’occhio protetto da un paio di occhiali da sole
10. Il trattamento in se stesso è completamente indolore.
L’occhio è fastidioso e dolente nelle prime 24 ore cioè fino a quando le cellule rimosse con la "raschiatura" iniziale non si saranno in parte riprodotte. I fastidi persistono per 4-5 giorni.
10. L’intervento ed il decorso postoperatorio sono indolori.
Dopo l’intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo che dura solo qualche ora. Il bulbo non è dolente.
11. L’occhio comincia a vedere dopo 4-5 giorni ed il completo processo di guarigione richiede alcuni mesi
11. L’occhio comincia a vedere già alcune ore dopo l’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana
In conclusione la PRK è più semplice da eseguire; dopo l’intervento però l’occhio è spesso dolente ed è lento a guarire.
In conclusione la LASIK è un poco più difficile da eseguire; dopo l’intervento però il paziente non soffre e recupera rapidamente la vista.

 

 

Trattare i due occhi assieme o separatamente?

 

Intervento nei due occhi insieme

Intervento nei due occhi separatamente

Operando i due occhi nello stesso giorno si fa una sola seduta chirurgica; ciò vuol dire che il paziente ha un solo stress chirurgico.
Quando si opera prima un occhio e dopo alcuni giorni l’altro occorrono due sedute chirurgiche.
Dopo l’intervento i due occhi si trovano nella stessa situazione, hanno gli stessi disturbi, la stessa cura e recuperano la vista insieme per cui sono più equilibrati.
Nel periodo che intercorre fra un intervento e l’altro l’occhio operato vede in un modo e quello non operato in maniera diversa.
L’occhio non operato è in difficoltà perché non può usare la lente a contatto (in previsione dell’intervento) e perché l’occhiale non viene tollerato (per la differenza fra un occhio e l’altro).
L’intervento fornisce un risultato più simile nei due occhi perché le condizioni fisiche ed ambientali sono uguali.
Operando prima un occhio e successivamente l’altro si ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo intervento e di programmare eventuali modifiche per il secondo intervento
C’è minor dispersione di tempo e di energia.
E’ importante per chi lavora, studia o per chi, non abitando nella città ove viene eseguito l’intervento, deve viaggiare e stare in albergo.
Operando prima un occhio, lasciando qualche giorno di intervallo e poi operando l’altro si perdono alcuni giorni in più.
Nei giorni successivi i due occhi seguono la stessa cura e vengono controllati insieme.
Occorre effettuare le cure e le visite di controllo prima per un occhio e poi per l’altro.
In ogni intervento di qualunque tipo c’è la possibilità di infezione; nella chirurgia laser della cornea questo rischio è di circa 1 caso ogni 3000-4000 interventi.
Con l’intervento contemporaneo dei due occhi c’è la possibilità che l’infezione colpisca ambedue gli occhi.
Nel caso di interventi separati il rischio di infezione è globalmente minore.
L’intervento sulla cornea è una procedura di superficie e quindi la terapia antibiotica agisce molto bene nel prevenire le infezioni.

In conclusione

L’intervento simultaneo dei due occhi offre un recupero visivo globale più rapido nell’insieme è più comodo. In caso di problemi è più facile che essi interessino ambedue gli occhi.
L’intervento separato è lievemente più sicuro ma comporta per il paziente maggiori disagi, maggior perdita di tempo ed un recupero visivo globale più lento.

 

 

Epi-LASIK

L’Epi-LASIK (Epithelial LASIK)
è una tecnica di chirurgia refrattiva molto simile alla LASIK. L’Epi-LASIK è un’alternativa per quei pazienti che hanno cornee sottili e potrebbero pertanto non essere candidati per le tecniche LASIK convenzionali.

La tecnica di Epi-LASIK usa un tipo specifico di microcheratomo, chiamato Epi-cheratomo. L’Epicheratomo separa con precisione il sottile strato epiteliale – molto più sottile del lembo della LASIK – dalla restante cornea. Dopo che è stato separato l’epitelio dalla cornea sottostante, il sottile strato di cellule epiteliali viene sollevato e posto di lato. Dopo aver effettuato il trattamento laser sulla cornea, lo strato sottile viene riposizionato, dove aderirà spontaneamente. Al termine dell’operazione, per favorire la guarigione, viene posta sulla cornea una lente a contatto protettiva. La cornea rimodellata metterà a fuoco i raggi luminosi in maniera più precisa sulla retina.

 

 

PRK (o LASIK) guidata dal “fronte d’onda” (aberrometria)

Una delle chiavi per il successo di una tecnica di chirurgia refrattiva è la misurazione che fa l’oculista per la determinazione precisa dell’errore refrattivo. Piccole imperfezioni dell’occhio possono causare il passaggio della luce all’interno dell’occhio con angolazioni differenti, facendo sì che la luce colpisca la retina in diversi punti; complessivamente, queste imperfezioni sono chiamate aberrazioni ottiche.
 

La misurazione del fronte d’onda può essere definita come “l’impronta digitale dell’occhio.” Le misurazioni del fronte d’onda rivelano lievi, fini variazioni dell’occhio del paziente. Tali variazioni possono essere uniche, proprio come le impronte digitali.

 

Il vantaggio di avere una PRK o LASIK guidata dal fronte d’onda, in luogo di una tecnica tradizionale, sta nel fatto che si riduce la possibilità di avere disturbi nella qualità della visione, come la scarsa visione notturna, difficoltà nella guida notturna, abbagliamenti (glare), aloni e immagini offuscate nel post-operatorio. Ci sono, inoltre, alcune aberrazioni ottiche  che possono distorcere la visione e che non possono essere corrette con occhiali o lenti a contatto. Queste possono essere svelate solo con l’analisi del fronte d’onda.


LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis)
La LASEK corregge la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. E’ simile alla PRK, ma lo strato superficiale della cornea (epitelio) viene riposizionato sulla superficie corneale dopo la chirurgia. La PRK e la LASEK sono simili alla LASIK per il fatto che tutte utilizzano il laser ad eccimeri per modellare la cornea. PRK e LASEK sono preferite alla LASIK nelle persone con cornee sottili, perché penetrano meno profondamente nella superficie dell’occhio.

Nella LASEK, l’epitelio viene indebolito e poi sollevato per esporre la cornea. Il laser ad eccimeri, successivamente, rimodella la cornea, e l’epitelio viene poi riposizionato. Infine, per facilitare la guarigione, viene posta sull’occhio una lente a contatto protettiva.

 

 

LASEK (from: American Academy of Ophthalmology)

 

 

 

 

 

 

 

 ANELLI  INTRASTROMALI INTACS

Segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS)

I segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS) sono pezzetti di plastica semicircolari che vengono impiantati nella cornea per trattare le forme lievi di miopia. Sono anche utilizzati per altre patologie che colpiscono la cornea, come il cheratocono. Sono in grado di modificare la curvatura corneale, regolando così il potere focale dell’occhio in modo che la luce possa convergere proprio sulla superficie retinica. Gli Intacs vengono inseriti attraverso una piccola incisione vicina al margine superiore della cornea. L’incisione viene poi chiusa con due piccoli punti di sutura che generalmente vengono rimossi da due a quattro settimane dopo l’intervento.

A differenza delle chirurgie oculari che vengono effettuate con il laser, gli Intacs sono reversibili: se vengono rimossi, la cornea torna alla sua forma originale nel giro di poche settimane.

 Gli anelli intrastromali hanno l'obbiettivo di ridurre e regolarizzare l'astigmatismo irregolare proprio del cheratocono migliorando così la funzionalità visiva dei pazienti.
Regolarizzando l'astigmatismo i pazienti recuperano un buon visus con dei "semplici occhiali astigmatici" o addirittura utilizzando le lenti a contatto che la stessa morfologia del cheratocono impediva di portare.
Per le caratteristiche intrinseche delle due tecniche tra di esse non c'è competizione né tantomeno una esclude l' altra.
Riguardo la sinergia delle due tecniche attualmente esiste un unico   studio i cui risultati dimostrano la maggior efficacia dell' ICR se associato al cross-linking.
Dato ciò come dato di fatto la giusta questione da porre è lasequenzialità dei due interventi.
La maggior parte dei chirurghi preferisce impiantare prima gli anelli e dopo 4-6 mesi fare il cross-linking.
Le considerazioni a favore di questa sequenzialità sono che prima si regolarizza la superficie corneale restituendo un buon visus e poi conil cross-linking si rinforzano le fibre congelando la situazione refrattiva.I chirurghi contrari a questo modo di agire affermano che la vitamina B potrebbe essere assorbita in quantità inferiore proprio per la presenza degli anelli.
Purtroppo non si ha ancora abbastanza esperienza per poter dire quali dei due gruppi ha ragione,quello di cui però si è sicuri è che l'utilizzo delle due tecniche in maniera sinergica è la nuova strada della terapia conservativa del cheratocono.






A 7 mesi dall’intervento, sono visibili lungo il bordo interno dell’anello depositi biancastri e rifrangenti di piccole dimensioni.
È bene ricordare che tutte queste manifestazioni non determinano alterazioni visive verificandosi al di fuori dell’asse visivo centrale e si autolimitano nel tempo

 

 
Chirurgia del Cheratocono: Cross Linking del collagene corneale
 
A chi è indicato questo trattamento?
A pazienti affetti da cheratocono che vi possono trovare una valida        
 
crosslinking
Cross Linking del Collagene Corneale per il cheratocono:
crosslinking
Instillazione di Riblofavina
nvi chirurgia del cheratocono
Instillazione di Riblofavina
nvi chirurgia del cheratocono
 
 
Fase di irradiazione
nvi chirurgia del cheratocono
Fase di irradiazione
nvi chirurgia del cheratocono
 
 
Fase di preparazione all'irradizione.
nvi chirurgia del cheratocono
Fase di preparazione all'irradizione
nvi chirurgia del cheratocono
 
 
 
nvi chirurgia del cheratocono
 
 
 
   


Cosa si intende per cross linking del collagene corneale?
E’ un metodo di rinforzo della struttura della cornea affetta da cheratocono.
Questo rinforzo lo si ottiene grazie ad un intreccio ed aumento dei legami tra le fibre del collagene corneale e permette di rallentare lo sfiancamento corneale.

Cosa succede in sala operatoria? In cosa consiste l’intervento?
Anzitutto si procede con la preparazione dell’occhio per l’intervento con l’instillazione dei colliri necessari (antibiotico e anestetico) e con la pulizia della zona perioculare, ovvero palpebre e ciglia.
Poi il paziente viene fatto accomodare sul lettino operatorio e viene applicata una leggera “mollettina” chiamata blefarostato che aiuta a tenere aperto l’occhio.
Sull’altro occhio viene applicato un tampone occlusivo.
La prima fase del trattamento è quella chirurgica che consiste nell’asportazione meccanica dell’epitelio.
A questo punto inizia il trattamento con la riboflavina (ovvero vitamina B2) sottoforma di collirio che deve penetrare nella cornea per ottenere il risultato desiderato.
Dopo la prima instillazione di Riboflavina la cornea viene sottoposta ad una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultra violetti di tipo A ( U.V.A.).
L’irradiazione ha una durata continua di circa 30 minuti e ogni 5 minuti viene ripetuta l’instillazione della riboflavina.
La vitamina B2 ha un’azione “fotosensibilizzante” che viene attivata, dall’irradiazione dei raggi UVA. Il risultato è un intreccio e quindi un rinforzo della cornea negli strati superficiali ed intermedi rendendola più resistente allo sfiancamento caratteristico del cheratocono.
Al termine dell’irradiazione l’occhio viene medicato con terapia antibiotica, antinfiammatoria e viene applicata una lente a contatto terapeutica.

Cosa accade dopo l’intervento?
Nei 2-3 giorni successivi all’intervento avviene il processo di riepitelizzazione.
In questa fase il paziente può avvertire sensazione di corpo estraneo nell’occhio, dolore, fastidio alla luce. Questa sintomatologia è paragonabile a quella avvertita dai pazienti nel post intervento di chirurgia rifrattiva Con laser ad eccimeri ed è trattabile con l’assunzione di antidolorifici in caso di effettiva necessità.
Il paziente dovrà poi sottoporsi in modo scrupoloso ai controlli post intervento che il medico riterrà opportuno concordare. Non vi è un protocollo standard per questo in quanto la ciascun individuo reagisce soggettivamente in fase di riepitelizzazione.

Quali le alternative al cross linking del collagene corneale?
E’ un trattamento conservativo atto a prevenire un peggioramento ed è utile nei conseguenti miglioramenti.
L’alternativa è il trapianto corneale. E’ importante sottolineare che il paziente che si sottopone a cross linking non trova controindicazioni qualora si dovesse presentare

 

 

 

 

IL CROSS-LINKING TRANS-EPITELIALE

Oggi è a disposizione un nuovo trattamento per il Cheratocono:

Cos'è il crosslinking: riboflavina e raggi UVA

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Un trattamento non-invasivo CCL (corneal collagen cross-linking riboflavin) ha dimostrato di poter rinforzare la struttura corneale debole in pazienti con cheratocono. Il metodo funziona aumentando i collegamenti incrociati (cross-linking) tra collagene, che sono gli "agganci" naturali, una sorta di ponti all'interno delle molecole della cornea. Questi agganci sono fondamentali per impedire alla cornea di incurvarsi ulteriormente e divenire ripida ed irregolare (che è proprio la causa del cheratocono).

 

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Il trattamento CCL viene eseguito come un normale intervento di routine, e consiste in una sola seduta di 30 minuti. Durante il trattamento un collirio di riboflavina, fatto su misura, viene applicato sulla cornea.

 


Dopo 5 minuti la vitamina viene attivata da una luce speciale che consiste in una piccola dose di raggi ultravioletti A (UVA), 365-nm per 30 minuti.




  

Questo processo ha dimostrato in laboratorio e negli studi clinici di poter aumentare l'ammontare dei collegamenti di collagene nella cornea e quindi di fortificare la cornea.

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Collagene denso (Cornea)


In alcuni studi europei pubblicati, il trattamento si è dimostrato sicuro e funzionante sui pazienti. Non sono state riportate complicazioni nel cristallino o nella retina grazie al limitato uso dei raggi ultravioletti. Nessuna mutazione nella nella densità  delle cellule endoteliali o nell'opacità  del della cornea.

In uno studio durato 3 anni su pazienti con cheratocono in avanzamento attivo, l'incremento dei valori non solo è stato bloccato ma addirittura appiattito di 2.00D. I risultati sono stati confermati nei successivi 3 anni di follow-up.

Il trattamento CCL può essere combinato anche con gli anelli Intacs per appiattire ulteriormente il cheratocono, in modo da essere più efficace rispetto ai singoli Intacs. In questi casi, si possono ottenere risultati più efficaci e stabilizzati. In alcuni casi si è riuscito ad ottenere anche più di 10.00D di appiattimento.
Il trattamento CCL si sta rivelando anche una promessa nello stabilizzare le cornee dei pazienti che si sono sottoposti a cheratotomia radiale.

Lo studio su trattamento CCL al momento coinvolge solo pochi pazienti. In alcuni paesi è già  usato come terapia per il cheratocono, in altri è ancora a livello di sperimentazione, poiché bisogna innanzitutto capire i danni possibili a lungo termine. Per ora gli studi effettuati sui conigli mostrano che, al massimo, il cheratocono comincia nuovamente ad evolversi.

Il problema principale risiede nella difficile interpretazione dei risultati del trattamento, a causa della progressione e della stabilizzazione che sono     processi tipici della malattia. In altre parole, se il cheratocono si blocca, è difficile stabilire se la causa risieda nel trattamento CCL oppure in una normale stabilizzazione della malattia, che sarebbe comunque avvenuta anche in assenza di trattamento.


La struttura corneale

Per capire come rinforzare la cornea, bisogna prima comprendere come fa la cornea a diventare debole a causa del cheratocono e cheratoectasia.
I pazienti giovani hanno una particolare inclinazione a produrre livelli alti di tipi di ossigeno reattivo (radicali liberi) nella cornea. La superossido dismutasi e gli altri enzimi prevengono in genere l'accumulazione dei radicali liberi. In certi casi, alcuni pazienti non hanno la capacità  di produrre questi enzimi protettivi. Di conseguenza i radicali liberi si accumulano e provocano danni all'integrità  strutturale della cornea.
Le conseguenze sono assottigliamento e indebolimento della cornea, che può diventare più ripida e deformata a causa della biomeccanica delle tensioni IOP (pressioni intra-oculari) indotte sul tessuto. In poche parole.. si sviluppa il cheratocono.
Osservando questo processo si è riusciti ad invertire l'ectasia solamente diminuendo le IOP con gocce per glaucoma.
Si è visto inoltre che i radicali liberi nella cornea aumentano con l'esposizione al sole e lo sfregamento degli occhi (eye-rubbing). Non a caso tutti gli oculisti e gli specialisti raccomandano ai pazienti con cheratocono di portare sempre occhiali da sole e di non sfregarsi gli occhi.

Il cross-linking era, fino a qualche anno fa, una tecnica poco conosciuta in oftalmologia ma, al contrario, molto usata nella scienza dei polimeri per aumentare la potenza meccanica di un materiale. La tecnica del cross-linking può essere eseguita usando una certa varietà  di metodi chimici e fisici. Gli esperimenti hanno dimostrato che la riboflavina è quella che si presta meglio per il rafforzamento della cornea.

Cross-linking Trans-epiteliale, ossia senza la rimozione meccanica dell'epitelio corneale.

Utilizzando RICROLIN®TE che è una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) in grado di facilitare il passaggio della Riboflavina stessa attraverso l’epitelio corneale integro. Tale soluzione, impiegata nell'occhio insieme ad un emettitore di radiazioni UV-A, permette di eseguire un intervento di cross linking senza la rimozione dell’epitelio corneale.
Lo scopo fondamentale di RICROLIN®TE è quello di costituire una barriera protettiva nei confronti della penetrazione dei raggi UV-A oltre lo stroma corneale, preservando così le delicate strutture interne dell'occhio (endotelio corneale, cristallino e retina) dal danno che le radiazioni arrecherebbero alle stesse.
La soluzione di RICROLIN®TE è in grado infatti di ridurre fino al 95% l'intensità dell'energia UV che arriva agli strati profondi della cornea.
La penetrazione transepiteliale della Riboflavina, facilitata dall’aggiunta di sostanze enhancer, senza che si debba procedere alla rimozione dell’epitelio corneale, facilita l’intervento di cross-linking abbreviandone i tempi di esecuzione e riducendo il disagio postoperatorio per il paziente.

 Attraverso l'esame O.C.T. del segmento anteriore è stato possibile
recentemente dimostrare l'effetto del trattamento di cross-linking sullo
stroma. Come si può osservare sulla immagine post-trattamento vi è una banda
a livello del 1/3 medio dello spessore che corrisponde all'effetto di
compattazione delle fibrille del collagene. 

  precross-linking corneale   
  post crosslinking corneale

Lenti Fachiche

Fino a poco tempo fa, la chirurgia refrattiva per persone con elevati livelli di miopia o ipermetropia non era possibile. L’entità della correzione di cui avevano bisogno non poteva essere ottenuta con sicurezza tramite procedure chirurgiche che richiedevano il rimodellamento della cornea. Ciononostante, i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta erano stati trattati con successo tramite l’impianto di piccolissime lenti artificiali (chiamate lenti intraoculari o IOL). Nella chirurgia della cataratta, infatti, la lente naturale (o cristallino) viene rimossa ed al suo posto viene inserita la cosiddetta IOL, restituendo la possibilità di messa a fuoco della lente naturale, consentendo anche al paziente affetto da cataratta di correggere la pre-esistente miopia o ipermetropia.

Con un approccio simile, un tipo particolare di IOL che e stato poi battezzato come IOL fachica, può essere utilizzato per trattare pazienti che non hanno la cataratta ma che hanno bisogno di una correzione per difetti di refrazione che vanno oltre il livello di sicurezza delle procedure che utilizzano il laser ad eccimeri. Per preservare l’abilità di messa a fuoco della lente naturale, necessaria per la visione da vicino, la lente naturale non viene rimossa dall’occhio. La lente fachica, talvolta indicata come “lente a contatto impiantabile (ICL)”, viene inserita chirurgicamente all’interno dell’occhio, al davanti del cristallino (o lente) naturale.

Le lenti fachiche vengono utilizzate in tutto il mondo con differenti tipi di impianti. Dal momento che le lenti fachiche richiedono la necessità di entrare all’interno dell’occhio, cosa che non avviene con la PRK e la LASIK, il rischio di complicazioni è maggiore.


Una piccola incisione viene fatta nella parte periferica della cornea;

la lente fachica viene posta al davanti della lente naturale dell'occhio;

l'incisione viene chiusa con alcuni punti di sutura. Con le IOL fachiche più recenti, l'incisione corneale è così piccola che può essere evitata la chiusura con i punti di sutura.

Le lenti fachiche intraoculari sono ormai diventate una realtà a volte nettamente positiva!!








L’ impianto di lenti fachiche intraoculari è una tecnica microchirurgica che prevede di collocare all’interno dell’occhio una lente addizionale per correggere difetti refrattivi elevati
(miopie fino a oltre le 20 diottrie e ipermetropie superiori alle 6 diottrie).
Le lenti intraoculari (IOL) fachiche si aggiungono infatti al cristallino naturale, senza sostituirlo .
Sulla cornea viene effettuata una piccolissima incisione attraverso la quale la lente viene inserita all’interno dell’occhio. L’intervento dura pochi minuti, in anestesia locale o topica (instillazione di gocce di collirio anestetico) e il recupero è praticamente immediato. Si tratta in ogni caso di interventi con un certo grado di invasività , non applicabile a tutti.
L'impianto intraoculare di lenti fachiche è indicato nei soggetti con ipermetropie o miopie elevate che presentino controindicazioni per il laser a eccimeri (per esempio a causa di spessori corneali non sufficienti) o che siano intolleranti alle lenti a contatto. Dal punto di vista visivo, rispetto agli occhiali, la lente fachica ha il vantaggio di non rimpicciolire l'immagine e quindi di garantire una migliore qualità della visione.
Vi sono differenti lenti fachiche :
lenti fachiche da camera anteriore (PACL): lenti che vengono impiantate davanti all'iride e fissate sulle fibre iride;
lenti fachiche da camera posteriore (ICL e _PRL):
lenti impiantate nello spazio compresso tra l'iride e la faccia anteriore del cristallino.

Questi interventi sono reversibili: è sempre possibile in caso di complicanze, asportare la lente intraoculare introdotta.
Qualche Autore associa 2 interventi (ICL + Laser ad Eccimeri) per ottenere correzioni anche molto elevate. Le controindicazioni sono naturalmente le iridocicliti ,il glaucoma ,la presenza di cataratta e anomalie pupillari., problemi retinici.


 

 

Procedure Termiche


Cheratoplastica Conduttiva (CK)

La CK viene generalmente indicate nei pazienti ipermetropi o in quelli che hanno superato i 40 anni ed hanno difficoltà a mettere a fuoco gli oggetti troppo vicini (affetti cioè da quel processo noto come presbiopia o, più brutalmente, “invecchiamento dell’occhio”). La CK non necessita di incisioni, ma viene effettuata applicando del calore per determinare il restringimento, come una cintura, dell’area periferica della cornea (sul margine esterno) creando così una cornea più curva al centro. La CK determina solo un lieve disconfort o irritazione nel post-operatorio, e la vista migliora in maniera quasi istantanea. In ogni caso, a differenza di altri tipi di chirurgia refrattiva, la correzione tramite la CK può essere temporanea e possono essere necessari dei ritrattamenti successivi.

 

 

Altre Procedure di Chirurgia Refrattiva


Lenti Intraoculari Accommodative e Multifocali

Le IOL accommodative e multifocali sono lenti artificiali che vengono impiantate nell’occhio, sostituendo le lente naturale, per correggere la miopia, l’ipermetropia e la presbiopia. Queste lenti consentono ai pazienti che lo desiderano, di riprendere la capacità di mettere a fuoco gli oggetti e di risolvere i problemi di rifrazione.

 

 


Sostituzione del Cristallino (RLE)


La sostituzione del cristallino viene indicate per il trattamento di miopia ed ipermetropia di grado medio o elevato nei pazienti che non sono buoni candidati alla chirurgia con il laser ad eccimeri. E’ una procedura che non utilizza il laser, ed il cristallino naturale viene sostituito da una lente artificiale intraoculare (IOL). Proprio come accade con le IOL accomodative o multifocali, la cornea non viene rimodellata col la tecnica RLE.

 

Cheratotomia Radiale (RK)
La RK è una procedura chirurgica che talvolta è ancora utilizzata per correggere miopia o astigmatismo di grado lieve. Usando un bisturi di diamante, vengono fatti dei tagli radiali sulla superficie corneale per appiattire e rimodellare la cornea, riducendo così l’errore refrattivo. La RK è stata ampiamente sostituita dalla PRK e dalla LASIK, che sono procedure molto più precise, capaci di correggere un più ampio range di miopia senza indebolire strutturalmente l’occhio.

 

 

Cheratotomia Radiale
 
 
 
cheratotomia astigmatica in associazione con la cheratotomia radiale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SONO UN BUON CANDIDATO PER LA CHIRURGIA REFRATTIVA?

 

Per essere un buon candidato per la chirurgia refrattiva, bisogna avere dei requisiti fisici, di salute e di età. Bisogna comprendere appieno la procedura ed essere consapevoli dei rischi e dei possibili effetti indesiderati. Le linee guida generali esposte di seguito possono aiutare a valutare la propria “adattabilità” alla chirurgia. In ogni caso, è prima necessaria una consulenza con il proprio chirurgo refrattivo per determinare se si è realmente dei buoni candidati.

 

Requisiti Fisici, di Salute e di Età
Per tutte le procedure di chirurgia refrattiva si devono possedere i requisiti fisici, di salute e di età. Bisogna pertanto avere almeno 18 anni di età ed avere:

  • occhi in buona salute;
  • una prescrizione di occhiali stabile da almeno un anno;
  • vista entro un range correggibile per ogni determinata procedura.

La maggioranza delle procedure non possono essere effettuate se il paziente:

  • è affetto da malattie autoimmuni;
  • è in gravidanza o allattamento;
  • è affetto da malattie oculari o ha avuto traumi oculari;
  • assume farmaci che possono interferire con il processo di guarigione o, più in generale, con la vista.

 

Comprendere la Procedura

E’ opportuno leggere accuratamente l’informativa che viene offerta dall’oculista, e fare domande se si sente il bisogno di ulteriori spiegazioni. Bisogna inoltre esser certi di aver letto con attenzione il consenso informato ed averlo compreso, prima di porre la firma.

Bisogna inoltre considerare che le tecniche di chirurgia refrattiva non fermano i naturali cambi che avvengono con l’invecchiamento dell’occhio. Anche dopo la chirurgia refrattiva, è probabile che arriverà poi il momento in cui ci sarà bisogno di lenti correttive. La chirurgia refrattiva modifica solo la parte anteriore dell’occhio, mentre la restante parte continua a cambiare naturalmente con l’invecchiamento.
Un buon esempio di ciò è la presbiopia, che fa perdere la capacità di mettere a fuoco da vicino alla maggioranza delle persone intorno ai 40 anni. Coloro i quali si sottopongono a chirurgia refrattiva svilupperanno comunque la presbiopia, e quindi avranno bisogno di lenti correttive per alcune attività come la lettura.

 

Comprendere i Rischi ed i Possibili Effetti Collaterali

Oltre a spiegare la tecnica chirurgica, l’oculista dovrebbe anche provvedere ad un’adeguata informazione circa i possibili rischi e gli effetti indesiderati della procedura. Effetti collaterali tipici della chirurgia refrattiva possono essere:

  • Aberrazioni visive. In alcuni casi, i pazienti riportano la visione di aloni o scie luminose attorno alle luci di notte.
  • Occhio secco. I sintomi dell’occhio secco sono comuni per molti pazienti dopo la chirurgia, e vengono solitamente alleviati con l’uso di lacrime artificiali. La condizione generalmente svanisce dopo alcune settimane o mesi dall’intervento chirurgico. In alcuni casi, l’occhio secco è un problema persistente, specie in pazienti che avevano problemi di occhio secco già prima dell’intervento.
  • Disconfort o irritazione. Alcuni pazienti lamentano fastidi (bruciore, senso di corpo estraneo) durante l’intervento chirurgico, e irritazione oculare dopo la chirurgia.
  • Sensibilità alla luce. Alcuni pazienti riferiscono di essere più sensibili alla luce per alcuni giorni dopo l’intervento chirurgico.
  • Tempo per la stabilizzazione della visione. Con alcune procedure, la migliore visione viene acquisita immediatamente dopo la chirurgia. Con altre tecniche, il risultato si può acquisire dopo alcune settimane o mesi.
  • Ipo- o ipercorrezione. Lo scopo della chirurgia è acquisire il risultato visivo desiderato con una sola procedura chirurgica, ma talvolta può realizzarsi una sotto-correzione o una sovra-correzione. In molti casi di sotto- o sovra-correzione, viene effettuato un trattamento chirurgico addizionale, comunemente chiamato ritocco, dopo che il primo intervento si è stabilizzato, per ottenere un miglio risultato.

 

Effetti collaterali meno comuni sono:

  • Perdita dell’acutezza visiva massima. La perdita della massima acutezza visiva vuol dire che, dopo la procedura, si potrebbe vedere meno, anche usando occhiali o lenti a contatto, rispetto a quanto si vedeva con occhiali o lenti a contatto prima dell’intervento.
  • Complicazioni del “flap” (o lembo corneale). Le complicazioni del flap sono possibili con la tecnica LASIK. Quando il flap viene riposizionato sull’occhio dopo che si è eseguito il trattamento con il laser ad eccimeri, è fondamentale che il flap sia liscio e pulito. Difficoltà nella creazione o nel riposizionamento del flap possono portare ad un calo della acutezza visiva massima.
  • Infezione o infiammazione. Seppur rara, ogni infezione o grave infiammazione dell’occhio può causare problemi dopo la chirurgia. L’infiammazione o l’infezione può essere curata con colliri antibiotici o con compresse da assumere per via orale.
  • Cicatrizzazione corneale. La cicatrizzazione corneale è un’altra complicanza rara della chirurgia refrattiva, più spesso associata alla PRK.

 

Le tecniche di chirurgia refrattiva hanno aiutato milioni di persone a diventare meno dipendenti da occhiali o lenti a contatto. Un’ampia parte del successo di ogni tecnica dipende dalla comprensione della procedura da parte del paziente e dalle sue aspettative. Con l’aiuto del proprio oculista, è in definitiva dovere di ciascun paziente soppesare i rischi e gli effetti collaterali rispetto ai benefici.

Se stai considerando di sottoporti ad intervento di chirurgia refrattiva, consulta il tuo oculista, leggi tutto quanto è offerto in letteratura, ed effettua, infine, una decisione consapevole.

In bocca al lupo (che non guasta mai)!  

 

 


 

Lenti Intraoculari Accommodative e Multifocali

 

 


 

FEMTOLASER

 

 


L'azione del laser a femtosecondi (chiamato anche femtolaser o intralaser) determina un trattamento molto preciso con la massima sicurezza legata all'azione non meccanica dell'incisione, al minimo volume di tessuto ablato e dall'altissima riproducibilità dei risultati .
femtolaser, intralaser

Azione del Femtolaser
Il risultato di un singolo impulso è una bolla microscopica, una miriade di quest'impulso può creare un effetto macroscopico quanto un risultato come un flap della Lasik o una incisione curva.
Per creare il flap, lo spot del laser si muove all'interno della cornea in modo curvilineo creando un taglio senza bisogno di lame allo spessore desiderato; una volta effettuata la lamella, il fascio del femtolaser segue un programma a pattern lungo la circonferenza del flap, mentre lo spessore viene gradualmente ridotto. La perfetta regolarità del lembo permette un'autochiusura dolce e precisissima.
Femtosecondi o Femtolaser e’ un laser chirurgo per uso otalmico in grado di produrre piccolissime resezioni corneali.
La denominazione e’ dovuta al fatto che la durata dell’impulso e’ dell’ordine dei femtosecondi ( 1 femtosecondo= 1-15 sec.)
Per avere un termine di paragone si puo’ ricordare che la luce impiega 1 secondo per compiere il giro del mondo 7.5 volte, mentre in 100 femtosecondi attraversa lo spessore di un capello.
Grazie ad una durata dell’impulso cosi breve, e’ possibile ottenere elevate potenze in cornea impiegando livelli di energia relativamente molto bassi.
Il raggio a femtosecondi viene definito anche intrastromale, poiche’ e’ in grado di agire nello spessore dello stroma corneale, nel piano di focalizzazione, lasciando intatto il tessuto corneale attraversato. Cio’ spiega grazie al suo meccanismo di azione, il raggio laser, di lunghezza nell’infrarosso, e’ in grado di sezionare il tessuto mediante un azione , nota come photodisruption. Il laser viene focalizzato alla profondita’ desiderata nello stroma corneale in uno spot di diametro di 2 micron, il raggio attraversa gli strati corneali sovrastanti per raggiungere il piano di messa a fuoco. Un sistema controllato da computer, consente di portare in rapida sequenza migliaia di impulsi l’uno vicino all’altro, naturalmente gli spot sono portati secondo una strategia ed un disegno programmato in modo da creare precise geometrie di taglio. In questo modo e’ possibile con precisione e ripetibilita’ elevatissime creare:

1.Flap o Lamella nella Tecnica Lasik con una precisione nel formare un lembo su misura che permette variazioni di 4-5 micron.
2.Per la preparazione del tunnel degli anneli intrastromali in caso di cheratocono.
3.Nella cheratoplastica e nei trapianti di cornea con una maggiore facilita’ del taglio, nella profondita’ di quest’ultimo e nel poter programmare vari tipi di taglio corneale.
- In alcuni correzioni di complessi astigmatismi.
Questo laser rappresenta veramente una nuova frontiera nella chirurgia refrattiva e per ora in attesa del vero debutto , e’ iniziata con questo laser una fase di sperimentazione di chirurgia refrattiva per cercare di affrontare la presbiopia o la difficolta’ di messa a fuoco per vicino che avviene con l’eta’.